根据相关法规要求，上市药品持有人有义务开展药品上市后监测工作，本页面将在合理范围内收集您主动反馈的相关信息。

您所填写的信息涉及我司产品的安全性事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给我司药物警戒部门，相关人员可能会就此事件与信息发布者进行跟进和随访，并将该信息录入到我司药物警戒数据库并按照相关法规规定上报至相关监管部门。请确保填写的信息真实、准确。

注：标注*的信息为必填选项，请准确填写。

*请选择一种符合您身份的选项：